2012年9月22日 日本ボバース研究会・関東ブロック研修会申し込み画面
氏名
フリガナ(全角)
職 種
PT
OT
ST
MD
経験年数(半角)
所 属
会 員
AB会員 (小児領域8週間基礎講習会および成人3週間基礎講習会修了者)
A会員 (小児領域8週間基礎講習会修了者)
B会員 (成人3週間基礎講習会修了者)
非会員
所属都道府県
茨城
栃木
群馬
千葉
埼玉
東京
その他
連絡先TEL(半角)
緊急連絡先TEL<携帯電話> (半角)
E-mail(半角)
(携帯電話のアドレスは不可)
(確認用)もう一度同じメールアドレスを入力してください